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안질환 클리닉 망막질환 당뇨망막병증

당뇨병이란 체내 인슐린의 절대량이 부족하거나 그 작용이 부족하여 혈당량이 높아진 상태가 장기간 계속됨으로써 여러가지 대사이상과 만성 합병증을 초래하게 되는 병입니다.

신장, 신경, 망막과 전신이 크고 작은 혈관들을 침범하는 만성 합병증을 일으키는데, 당뇨병 황자의 약 반수 이상에서 눈을 침범하여 당뇨망막병증을 일으키며 성인에게 실명을 일으키는 가장 큰 원인이 되기도 합니다. 주요한 발병 기전으로는 눈의 망막에 영양을 공급하는 혈관에 변화가 생기는데 이렇게 약해진 혈관에서 피나 지방질, 수분이 빠져나와 삼출물 또는 출혈을 일으키고 신생혈관이 생기기도 하고 어떤 곳에서는 혈관확장을 일으키기도 합니다.

당뇨 초기부터 혈당조절을 잘 안하거나 고혈압이나 콩팥이상이 동반되었을 때 당뇨망막병증의 위험성이 더 높지만, 당뇨의 발병연령이 이를수록 그리고 당뇨병을 오래 앓수록 당뇨망막병증의 위험성은 더욱 증가합니다. 당뇨조절을 잘 하더라도 10년 이상 당뇨를 가진 사람의 50%에서 망망의 혈관에 손상이 있게 됩니다. 학동기나 10대에 당뇨가 발생하면 당뇨 망막병증이 빨리 오며 급속히 진행되는 경우가 많으므로 철저히 안과검사를 하여 조기에 발견하고 치료하면 좋은 시력을 유지할 수 있습니다.

당뇨망막병증 초기에는 시력장애 등의자각증상이 없으므로 당뇨병 진단을 받으면 망막이상이 없다고 하더라도 정기적인 안과검진이 꼭 필요합니다. 안과 검진 시에는 동공을 크게 확장시켜서 검사하는 안저정밀검사가 필수적이며, 때로는 형광안저촬영등의 특수 검사가 필요하기도 합니다. 종류는 크게 비증식성 당뇨망막증과 증식성 당뇨망막증으로 나뉩니다.

당뇨망막병증의 초기의 망막변화로서, 당뇨망막병증 환자의 약 85%에서 90%가 여기에 속합니다. 여러가지 망막혈관의 이상 소견과 출혈, 망막부종 등이 나타나는데, 그대로 방치할 경우 대부분 증식성 당뇨망막병증으로 진행하게 되므로 정기적으로 진찰을 게속하다가 적절한 시기에 레이저 광응고술을 시행해야 합니다. 망막내 혈관의 변화가 일어나는데 직경이 감소 또는 증가하고 막힌 혈관이 풍선모양의 낭을 형성합니다. 이 혈관에서는 혈과낸 물질의 유출이 일어나 결과적으로 망막이붓고 삼출물이라는 침전물을 만들게 됩니다. 다행이 시력은 심각하게 영향받지 않고 80%에서는 진행하지 않으나 간혹 삼출물이 망막의 중심부인 황반부에 모인 경우에, 중심시야가 희미해지고 심한 경우 실명을 야기하기도 하니다. 결국 비증시성 망막병증은 시력이 나쁘게 진행될 수 있다는 경고인 셈 입니다.

당뇨망막병증 환자의 약 10%를 차지하며 망막 또는 시신경표면에 비정상적인 신생혈관들이 나타나 증식하게 되는데, 이 혈관들은 쉽게 출혈을 일으키고 또 그 주위로 흉터들이 자라나와 망막을 잡아당겨서 망막반리가 생기기도 합니다. 신생혈관의 출혈로 초자체 출혈이 생기면 눈앞에 떠다니는 그림자가 생기거나 눈이 아주 보이지 않게 되는 증상이 나타나고, 출혈된 피는 자연히 흡수되기도 하지만 흡수되지 않고 오래가면 망막박리 등 더 큰 이상을 일으켜서 심각한 시력장애를 일으키게 됩니다. 증식성 당뇨망막병증으로 인한 합병증이 생길 경우 치료는 초자체절제술을 시행하게 됩니다. 그리고 신생혈관은 때로는 홍채(카메라의 조리개에 해당)로 자라 들어가서 녹내장을 야기하기도 합니다. 신생혈관녹내장이 생기면 심한 시력손실, 심할 경우 실명에 이르게 됩니다.
당뇨망막병증의 원인은 아직까지 완전히 알려 있지는 않습니다. 다만 당뇨병은 높은 혈당에 의해 몸의 여러부위의 작은 혈관들을 악화 시키고 특히 임신과 고혈압은 이러한 상황을 악화시킬 수 있습니다. 비록 점차 뿌옇게 보이지만 시력은 비증식성 당뇨망막병증에서는 큰 변화가 없으므로 이러한 변화는 안과적인 검사에 의해서만 발견될 수 있습니다. 또한 당뇨망막병증은 통증을 유발하지 않지만 심하면 진행된 경우에는 즉각적인 의학적 처치가 필요합니다.
당뇨망막증으로 진단되면 안과의사는 환자의 낭, 병력, 생활습관, 망막의 손상정도를 고려하여 치료할 것인지 경과 관찰을 할 것인지를 결정하게 됩니다. 치료는 손상된 망막의 회복이 아니고, 향후 진행될 손상의 감도 및 진행 방지를 의미하는 것이나 장기간 지속된 초자체 출혈의 경우, 수술적 치료로 시력이 어느 정도는 회복되기도 합니다. 현재 치료에 사용되는 것들은 레이저광응고술과 초자체 절제술이 있습니다.

당뇨망막병증에서 레이저 광응고술

당뇨망막병증에서 아마도 가장 중요한 치료는 손상된 혈관을 레이저로 광응고합으로써 그 혈관으로부터 혈관 내 물질의 유출을 막는 것입니다.
이 시술은 손상된 망막에 레이저 광선의 강한 빛에너지를 집중하는것으로, 레이저의 강력한 열을 이용하여 망막에 작은 반흔을 생성하고 이로 인해 손상된 혈관으로부터의 출혈을 막게 됩니다. 이 반흔은 신생혈관 성장을 감소시키고 망막이 주변 조직과 잘 유착되게 하기도 합니다. 이 치료는 절개가 필요 없어 외래에서 시행이 가능하며 만약 당뇨망막증이 초기에 발견되면 레이저 광응고술을 함으로써 지속적인 손상을 막게 됩니다.
질병이 좀더 진행된 경우일지라도 레이저 광응고술로 심한 시력손실의 위험을 감소시킬 수 있습니다. 하지만 모든 환자에게 광응고술을 시행하는 것은 아니며, 당뇨망막증의 위치와 범위에 따라 결정됩니다. 또한 레이저 광응고술은 현재의 당뇨망막병증을 완전히 회복시킨다 든가 시력을 좋게 하기 위해 시행하는 것은 아니며 예방목적으로 시행하는 것입니다. 즉, 비증식 당뇨망막증을 그냥 방치할 경우 증식 당뇨망막병증으로 진행하는 경우가 대부분이고, 더욱 진행하면 실명하거나 심한 안구통증을 동반하는 신생혈관녹내장 등의 심한 합병증이 생길 가능성이 높으므로 병의 진행을 예방 혹은 자연시키기 위해 시행하는데, 대개 1주 내지 2주 간격으로 한쪽 눈에 3~4회 정도 시행하게 됩니다. 그러나 완전한 예방 또는 지연은 확신할 수 없고 1/3정도의 환자에서는 치료 후에도 병이 계속 진행 할 수 있으므로 레이저 광응고술 시행 후에도 정기적인 경과관찰이 필요하며, 경우에 따라 추가적인 치료가 필요할 경우도 많이 있습니다. 레이저 광응고술 시술을 받는 중에는 통증은 별로 없지만 따끔거리는 수가 있으며, 레이저 후에 황반부 부종이 심해지거나 드물게 망막 출혈, 초자체 출혈이 생겨서 시력이 더 떨어질 수 있고 시야가 줄어든 것을 느낄 수도 있습니다. 출혈의 가능성을 가능한 줄이기 위하여 레이저 광응고술 후 약 1주일 정도는 과격한 운동을 피하고 안정하며 기침, 재채기, 변비를 조절하고 아스피린이 들어간 약제는 복용하지 않는 것이 좋습니다.

유리체절재술

유리체출혈이 오래 계속되거나 망막박리가 있을 경우에는 초자체 절제술을 시행하게 됩니다. 초자체절제술의 70%에서 90%의 시력개선이 보고되고 있습니다. 각 환자에서의 수술시기는 눈의 손상범위와 다른 쪽 눈의상태에 달려 있으며 만약 당뇨망막증이 망막박리를 일으켰다면 가능한 서둘러서 초자체절제술을 실시하여야 심한 시력손실 또는 실명을 막을 수 있습니다. 이 수술은 입원을 해야하며 쉽지 않은 수술이므로 수술자체의 위험성과 시력회복의 정도를 망막 전문의와 잘 상의한 후 결정하셔야 합니다. 일반적인 초자체 망막수술의 원칙에 따라 하게 되지만, 제출혈이 잘 되고
당뇨망막병증으로 망막의 기능이 떨어져 있는상태이므로 시력회복은 다른 초자체절제술의 경우 만큼 좋지 않을 경우가 많으며, 재수술이 필요한 경우도 있고 수술이 성공적이었던 경우라도 역시 평생동안 정기적인 안저검사를 계속 받아야 합니다. 당뇨망막증의 성공적인 치료는 안과의사의 주기적 관찰과 치료를 통한 조기 발견과 환자의 태도와 자기관리에 달려있으며 환자분 자신도 투약 및 당뇨 식이요법을 철저히 실시해야만 합니다. 필요에 따라서 내과 전문의와 상의 후 운동요법(산책, 조깅, 등산 등)을 실시해야 하나, 과격한 운동(철봉, 축구, 머리를 숙인 상태에서 힘을 주는 행동 등)은 오히려 안내출혈을 일으킬 수 있으므로 증식성 당뇨망막병증 환자는 가급적 과격한 운동은 피하는 것이 좋습니다.

철저한 당뇨병관리(내과적 당조절, 식이요법, 체중조절, 운동요법, 나쁜 스트레스의 제거)와 안과의사에 의한 당뇨망막증의 조기 발견은 실명의 가장 좋은 예방입니다.

당뇨망막병증이 없을지라도 당뇨환자는 주기적으로 최소한 6개월에 한번이상 안과의사에게 검진을 받아야 합니다. 왜냐하면 당뇨병환자는 아무리 당조절이 잘 되고 있다 하더라도 합병증 특히 당뇨망막병증이 발생하기 쉬우며 일단 당뇨망막병증이 발생하면 점차 악화되어 셜국 실명할 수도 있기 떄문입니다.

다욘망막병증으로 진단을 받을 경우는 좀 더 자주 검사해야 하며 대부분의 경우 주의 깊은 관찰을 할때 시력소실을 예방할수 있습니다.
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